Гнойное воспаление тканей или что такое абсцесс (мкб-10)

Абсцесс в переводе с латинского означает «гнойник». В медицине под этим термином понимают ограниченное скопление гнойного экссудата в тканях и органах. Гнойное воспаление может возникнуть в любом месте. Абсцесс мягких тканей – это пространство, заполненное гнойным экссудатом и расположенное под кожей в жировой клетчатке или мышцах. Заболевание характеризуется отеком, покраснением и болезненностью кожи.

Понятие абсцесса

Абсцесс, или нарыв – гнойно-воспалительное заболевание, характеризующееся биологической деструкцией ткани и образованием в ней гнойной полости. Гнойно-воспалительное заболевание может возникать как самостоятельное или быть осложнением каких-либо патологий.

Нарыв может возникнуть в мышцах, подкожной клетчатки, костях, органах или между ними. В зависимости от локализации выделяют паратонзиллярный, заглоточный, аппендикулярный, абсцесс мягких тканей и пр. Чаще инфекция является экзогенной (возбудитель проникает извне), но бывают случаи эндогенной инфекции. Возбудитель может попасть как из близлежащих, так и отдаленных органов.

Абсцесс мягких тканей

Заболевание является довольно распространенным. По некоторым данным ежегодно с подобной проблемой обращаются за медицинской помощью около 14 миллионов пациентов.

Основное отличие абсцесса мягких тканей (фото представлено ниже) – наличие капсулы (пиогенной мембраны). Такие капсулы присущи гнойникам любой локализации даже для тех, которые появляются во внутренних органах. Пиогенная мембрана нарывов мягких тканей выполняет очень важную роль – препятствует распространению гнойно-воспалительного процесса на близлежащие анатомические структуры. Однако избыточное количество экссудата может привести к истончению капсулы с последующим ее разрывом и выходом гнойного содержимого в окружающие пространства.

Еще одним плюсом гнойников мягких тканей является их локализация. Нарывы находятся на поверхности, что способствует наиболее точному диагностированию с назначением адекватной терапии.

По МКБ-10 абсцесс мягких тканей имеет код L02. Туда также включены фурункулы и фурункулезы. Международные стандарты относят заболевание к инфекциям мягких тканей и кожи.

Абсцесс и инфильтрат – в чем разница?

При травмировании кожного покрова вследствие хирургических операций или при воспалительных патологиях возникают осложнения. В организм проникает инфекция и образуется абсцесс и инфильтрат. Последний – это скопление в ткани клеточных элементов с примесью крови и лимфы.

Несмотря на общую этиологию и патологическую анатомию – это два разных патологических процесса. Абсцесс мягких тканей от инфильтрата отличается следующим:

  • Наличие жидкости в замкнутой полости. При абсцессе жидкость – гнойный экссудат, при инфильтрате вообще нет полости, ткань пропитана продуктами распада воспалительного процесса.
  • Инфильтрат может возникнуть из опухолевых клеток, а абсцесс вызывается только патогенными микроорганизмами.
  • Инфильтрат может привести к образованию абсцесса, а вот наоборот не бывает.

Классификация абсцессов

Гнойники мягких тканей классифицируют по-разному. Основной считается этиотропная систематизация:

  • Простые – мономикробные с локализованными клиническими данными. Основные возбудители – стафилококк (чаще золотистый) и бета-гемолитический стрептококк. Чаще всего они небольших размеров, расположены на поверхности и легко поддаются лечению
  • Сложные – могут быть моно- или полимикробными. Возбудителем выступает стафилококк в ассоциации с кишечной палочкой, протеем и прочими микроорганизмами, в основном анаэробными. Сложные проникают глубоко в ткани, фолликулы. По МКБ-10 абсцесс мягких тканей и фурункулы объединены в одну категорию и имеют общий код.

Классификация по характеру течения:

  • Острый, характеризуется небольшим очагом воспаления и однослойной капсулой. На ранних стадиях воспаления стенки капсулы покрыты гнойно-фиброзными наложениями и частицами расплавленной ткани.
  • Хронический абсцесс отличается тяжелым течением с обширной общетоксической симптоматикой. Образуется двухслойная пиогенная мембрана. Внутренний слой состоит из грануляций и обращен в полость, наружный состоит из зрелой соединительной ткани.

В отдельные группы выделяют следующие абсцессы:

  • Холодный – скопление гноя в небольшой ограниченной полости, без каких-либо проявлений воспалительного процесса (покраснение, болезненность, повышение температуры). Такая инфекция является эндогенной и наблюдается при туберкулезе или актиномикозе.
  • Натечный абсцесс протекает практически бессимптомно. Развиваться может в течение нескольких месяцев без признаков, характерных для воспалительного процесса. Опасность заключается в том, что люди не придают такому гнойнику значения и не занимаются терапией. А тем временем он переходит в хроническую форму.

Причины возникновения подкожного абсцесса

Главная причина формирования абсцесса – попадание в организм патогенной микрофлоры. Чаще всего возбудителем инфекции является стафилококк, но посевы определяют наличие и других микроорганизмов:

  • Эпидермальный, гемолитический, золотистый стафилококк.
  • Стафилококки, чаще всего определяется бета-гемолитические, встречаются и пневмококковые. Последние характерны при осложненных эндогенных абсцессах.
  • Грамотрицательные бактерии: кишечная палочка.
  • Протей. Среда обитания данного вида энтеробактерий – почва и вода. В организм патоген попадает, как правило, через грязный водоем.
  • Синегнойная палочка отличается высокой антибиотикорезистентностью. Является возбудителем нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций.
  • Клебсиеллы встречаются на коже, слизистых. Толчок к их биологической активности дает ослабленная иммунная система.
  • Шигелы. Бактерионоситель и источник инфекции – больной человек.
  • Палочка Коха.

Можно определить возбудителя абсцесса мягких тканей по гнойному содержимому, точнее по его характеру (запах, цвет). Опытные врачи по таким характеристикам ставят предварительный диагноз.

  • Для гнилостной микрофлоры (кишечная палочка) характерны серый цвет и зловонный запах.
  • Если возбудитель стафилококк – желто-зеленый гнойный экссудат.
  • Сладковатый запах и сине-зеленый цвет экссудата характерен для синегнойной палочки.

Гноеродные микробы чаще всего попадают в организм при нарушении целостности кожи (раны, царапины). Гнойный процесс может возникнуть при распространении бактерий лимфогенным или гематогенным путем из уже имеющихся очагов воспаления.

Часто гнойно-воспалительное заболевание формируется на фоне других затяжных инфекций. Способствует развитию абсцесса мягких тканей хронический тонзиллит, синусит. Особую роль в развитии гнойников играет сахарный диабет.

Патогенез гнойно-воспалительного заболевания

Абсцесс возникает либо в омертвевших тканях, где происходят процессы аутолиза (саморастворение клеток под воздействием ферментов), либо в живых тканях, подверженных агрессивному воздействию патогенных микроорганизмов.

При попадании инфекции в организм активизируется иммунитет. Основными «защитниками» являются лейкоциты (нейрофильные, базофильные). Через 6-8 часов после внедрения инфекционного агента нейрофилы из сосудистого русла переходят в слизистые. При помощи хемоаттрактантов нейрофильные лейкоциты проникают к воспаленному очагу.

В начальной стадии гнойного процесса пораженное место инфильтруется (пропитывается) воспалительной жидкостью и лейкоцитами. Со временем под воздействием ферментов нейтрофилов ткань подвергается расплавлению, образуется внутреннее пространство, заполненное экссудатом. Гной в полости – это лизосомные ферменты остатков нейрофилов. Стенки абсцесса мягких тканей со временем образуют двуслойную пиогенную мембрану. Она не дает экссудату распространяться на соседние анатомические структуры.

Клинические проявления абсцесса

Общие симптомы абсцессов такие же, как и при любых воспалительных процессах, сопровождающихся образованием гноя. Выраженность клинических проявлений определяется нескольким факторами:

  • Состоянием человека. Люди имеют неоднородную восприимчивость к различным патогенным агентам, реакция может проявляться по-разному.
  • Токсичностью инфекционного агента. Некоторые виды бактерий даже в очень маленьком количестве способны вызывать тяжелые воспалительные процессы.
  • Обширность воспаления.
  • Распространенность некротических изменений.

При абсцессах наблюдаются как местные, так и общесоматические симптомы.

  • Гиперемия в месте воспаления.
  • Небольшая припухлость.
  • Повышение температуры в области абсцесса.
  • Болезненные ощущения.
  • При глубоких некротических изменениях наблюдается общее недомогание, повышение температуры тела до 40 °С с ознобом.

При туберкулезной этиологии гнойно-воспалительный процесс распространяется далеко от места возникновения. Например, может возникнуть натечный абсцесс мягких тканей бедра (в основном на медиальной поверхности).

Большие гнойники, возникшие на поверхности кожи конечностей, влияют на их функциональность. При ходьбе или движении руками возникает боль, что резко ограничивает двигательную активность.

Абсцесс мягких тканей ягодицы, возникший в результате внутримышечного введения лекарственных препаратов, обычно сопровождается сильными болевыми ощущениями. Воспаленная область может приобретать бордовый или даже синий оттенок. Образование гематомы препятствует прорыву капсулы наружу и создает риск формирования сепсиса.

Какова вероятность осложнений?

При тяжелом течении гнойно-воспалительного процесса с преобладающей интоксикацией возникают проблемы в выяснении причин тяжелого состояния больного. Причин такого состояния может быть несколько:

  • Гнойно-резорбтивная лихорадка – всасывание токсических продуктов распада в кровь из очага воспаления. При значительном скоплении гноя он проникает через мембрану. Всасывание происходит лимфогенным и гематогенным путями.
  • Генерализация инфекции или сепсис – общая гнойная инфекция, вызванная попаданием в циркулирующую кровь возбудителей и их токсинов. Для инфекции характерны интоксикационный, тромбогеморрагический синдромы, метастатическое поражение тканей.
  • Еще одно осложнение абсцесса мягких тканей – флегмона. Гнойный процесс имеет тенденцию к распространению. Флегмона отличается общим недомоганием, высокой температурой, болезненностью пораженной области при движении или ощупывании.
  • Неврит может возникнуть вследствие гнойного расплавления стенки крупного сосуда и находящегося в нем нервного ствола.
  • Остеомиелит. При распространении гнойного процесса на кости может развиться воспаление костного мозга.

Диагностика

Физикальным осмотром, сбором анамнеза, а также назначением диагностических мероприятий занимается гнойный хирург. При проведении опроса врач обращает внимание на наличие перенесенных инфекций, появление воспалений после травм, хирургических операций, инъекций.

В ходе физикального осмотра врач определяет следующее:

  • Во время осмотра наблюдается отечность тканей и покраснение кожи в области абсцесса. Температура в месте воспаления гораздо выше. Кожа на поверхности гнойного образования сильно истончена, через нее просматривается экссудат.
  • При пальпации ощущается возвышенность в месте воспаления, пациент при прощупывании испытывает боль. При нажатии на гнойный очаг отмечаются характерные волны – флюктуация.

В диагностические мероприятия включены лабораторные анализы:

  • Микроскопический метод исследования позволяет изучить морфологические и тинкториальные свойства микробов.
  • Бактериальный посев. С его помощью определяют возбудителя и его резистентность к антибактериальным препаратам.
  • Клинический анализ крови.
  • При подозрении на туберкулез делают пробу Манту.

Инструментальные методы диагностики:

  • УЗИ абсцесса мягких тканей позволяет изучить глубокие и некротические гнойники.
  • Диагностическая пункция проводится с той же целью, что и сонография.
  • Рентгенологическое обследование назначают при подозрении на туберкулез.

Дифференциальная диагностика подкожного абсцесса

Клинические проявления абсцессов имеют много общего с некоторыми патологическими состояниями. Дифференциальная диагностика позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить характер воспаления, глубину пиогенной мембраны, выявить наличие некротических тканей. Диагностика включает сонографию, лабораторные анализы и другие методы исследования гнойник необходимо дифференцировать от:

  • Инфильтрата.
  • Распадающейся опухоли. Под воздействием продуктов распада возникает сильная интоксикации с характерными симптомами, также свойственными абсцессу.
  • Инородного тела. Абсцесс мягких тканей на УЗИ выглядит как темное скопление жидкости с серым содержимым внутри, тогда как инородное тело имеет характерный вид, небольшие кусочки стекла могут вообще не просматриваться.

Лечение абсцесса мягких тканей

Терапия определяется в зависимости от течения гнойного процесса, самочувствия пациента. На начальных стадиях назначается консервативная терапия. Основная ее задача – вызвать самопроизвольный наружный прорыв капсулы. Применяют тепловые компрессы, прикладывают грелку. Назначают противовоспалительные препараты («Демиксид», мазь «Биопин») и УВЧ-терапию.

В большинстве случаев пациенты обращаются на более поздних стадиях гнойно-воспалительного заболевания, когда консервативное лечение абсцесса мягких тканей неэффективно. Такие гнойники подлежат хирургическому лечению. Вскрытие и дренирование очага воспаления обычно проводят хирург с медсестрой в амбулаторной операционной. Манипуляция выполняется с применением местной анестезии путем пропитывания тканей новокаином 0,5 % или внутривенным наркозом («Эпонтол», «Тиопентал натрия»). Рассечение проводят по всей длине гнойника, чтобы был обеспечен свободный отток экссудата. Вскрытую полость промывают антисептическим раствором до абсолютного очищения и устранения наркотизированной ткани. Для послеоперационной инцизии в полость абсцесса вставляют полихлорвиниловую трубку, турунды с солевым раствором.

При глубоких абсцессах через небольшой разрез проводят очищение внутренней стенки с отсасыванием содержимого, дренирование полости с промыванием и активной аспирацией.

Применение антибиотиков при абсцессах мягких тканей назначается, если после хирургического лечения интоксикационная симптоматика не ослабевает. Применение антибактериальных препаратов целесообразно при подозрении на генерализацию инфекции или гнойно-резорбтивную лихорадку.

Профилактические меры

Абсцессы – довольно опасное заболевание. Прорыв пиогенной мембраны с выходом гнойного экссудата во внутренние пространства грозит сильнейшей интоксикацией. Этиология заболевания хорошо изучена, что позволяет принимать меры по ее профилактике. Предупредительные мероприятия не являются специфическими и мало чем отличаются от правил антисептики.

  • Своевременная и полная обработка ран.
  • При ожогах, обморожениях терапию должен осуществлять врач и контролировать процесс до полного выздоровления.
  • Соблюдение правил антисептики при инъекциях и других медицинских процедурах.
  • Адекватная терапия любых заболеваний инфекционного генезиса.
  • При подозрительных нарывах немедленно обращаться к врачу.

Мониторинг абсцессов

При своевременном обращении и назначении адекватной терапии прогноз на выздоровление благоприятный. По мере выздоровления устраняется неприятная симптоматика, пациенты возвращаются к привычной жизни. Применение антибиотиков при абсцессах мягких тканей может вызвать нарушения микрофлоры кишечника. Для восстановления следует пройти курс пробиотиков. В противном случае патогенные микроорганизмы могут вновь вызвать инфекцию.

Абсцесс — полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Он может сформироваться в любой части тела, органе (например, в лёгком или печени) либо анатомическом образовании (брюшной полости, забрюшинном пространстве и др.). Абсцесс следует отличать от эмпиемы (скопление гноя в полостях тела или полых органах) и флегмоны (разлитое гнойное воспаление тканей).
Абсцесс мягких тканей — полость, заполненная гноем, локализующаяся в жировой клетчатке, мышцах и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной. Чаще всего гнойник формируется поверхностно (в подкожной клетчатке). Возбудители: стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, анаэробы.

МКБ-10

МКБ-10
• L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Основной диагноз Степень воспаления Патоморфологическая характеристика Локализайия
Абсцесс Острый Гнойный Верхненаружный квадрант правой ягодичной области

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В амбулаторной практике чаще всего встречаются посттравматические и постинъекционные абсцессы мягких тканей конечностей.

ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА
В основе профилактики лежит устранение причин, способствующих появлению и развитию абсцесса.
■ Повреждение кожных покровов: ссадины, раны, лечебные манипуляции с нарушением правил асептики (например, инъекции).
■ Острое гнойное воспаление кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул).
■ Гематомы мягких тканей.
■ Гематогенное метастазирование при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы).
■ Пониженная сопротивляемость организма при тяжёлых заболеваниях.
■ Случайное или преднамеренное введение веществ, вызывающих некроз тканей (скипидар, керосин, бензин).

СКРИНИНГ

СКРИНИНГ
У пациентов, предъявляющих жалобы на припухлость, болезненность, покраснение, повышение температуры тела, необходимо предположить наличие абсцесса мягких тканей, провести сбор анамнеза и объективный осмотр.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ
По причине.

■ Асептический абсцесс — результат попадания в мягкие ткани веществ, способных вызвать нагноение без участия возбудителей гнойной инфекции.
■ Гнойный абсцесс — результат попадания инфекционного агента в мягкие ткани при различных повреждениях кожи.
По течению.
■ Острый абсцесс — развивается быстро, сопровождается резко выраженными местными воспалительными изменениями, нарушением общего состояния.
■ Хронический абсцесс — результат проникновения маловирулентных возбудителей гнойной инфекции. Течение затяжное, общие и местные симптомы гнойного воспаления мало выражены.
■ Холодный абсцесс — хронический абсцесс туберкулёзной этиологии, для которого характерны незначительная местная воспалительная реакция и наличие казеозных масс.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
■ Гнойный абсцесс:

✧ жидкий гной;
✧ секвестры;
✧ детрит;
✧ бактерии и продукты их жизнедеятельности.
■ Геморрагический абсцесс — развивается при инфицировании и нагноении гематомы или вследствие кровоизлияния в полость абсцесса; в содержимом — примесь крови.
■ Гнилостный (гангренозный) абсцесс.

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ В начальной стадии — инфильтрат без чётких границ.

■ В последующем — абсцесс с типичными признаками:
✧ боль;
✧ покраснение;
✧ отёчность;
✧ флюктуация;
✧ повышение местной температуры.
При поверхностно расположенных абсцессах флюктуация появляется рано, при глубоко расположенных — позднее.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ УЗИ.

■ Пункция полости абсцесса толстой иглой, бактериологическое исследование гноя.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Фурункул.
■ Карбункул.
■ Гидраденит.
■ Рожистое воспаление.
■ Эризипелоид (свиная краснуха).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТО

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ Хирург — при подозрении на абсцесс мягких тканей для проведения дифференциальной диагностики и хирургического лечения.
■ Инфекционист — при проведении дифференциальной диагностики с рожистым воспалением.
■ Эндокринолог — при сочетании гнойного заболевания с сахарным диабетом.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Ликвидация очага гнойной инфекции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Возникают при глубоко расположенных абсцессах, вскрытие которых необходимо проводить под общим обезболиванием.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Только в стадии инфильтрата до появления гноя можно проводить физиотерапию (УВЧ).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Антибиотикотерапию используют при воспалительных инфильтратах для предотвращения их абсцедирования. После вскрытия обширных абсцессов антибиотики необходимы для профилактики сепсиса.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При сформировавшихся абсцессах показано оперативное вмешательство.
■ Открытый метод:
✧ широкое вскрытие;
✧ дренирование полости абсцесса.
■ Закрытый метод:
✧ небольшой разрез;
✧ кюретаж внутренней стенки;
✧ аспирация содержимого;
✧ дренирование полости двухпросветной трубкой;
✧ промывание и активная аспирация в послеоперационном периоде.
■ Пункционный метод: повторные аспирации содержимого полости через иглу шприца с промыванием полости и введением антибиотиков.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Абсцесс кожи, фурункул и карбункул — 3–14 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
■ Профилактика микротравм.
■ Использование одноразовых шприцев и игл.
■ Соблюдение правил выполнения инъекций:
✧асептика;
✧запрещение использовать для внутримышечных инъекций иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций;
✧чередование мест инъекций.
■ Лечение основного заболевания.
■ Антибактериальная терапия. При необходимости — дезинтоксикационная терапия.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Пациенты, самостоятельно выполняющие инъекции ЛС (например, больные сахарным диабетом), должны быть обучены правилам асептики и антисептики.

ПРОГНОЗ

ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный при правильном лечении и отсутствии некорригированных сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, иммунодефицита).