Грыжа пищевода: симптомы, классификация, диагностика и лечение

Количество регистрируемых грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в последнее время растет в геометрической прогрессии. Наряду с гастритом и язвенной болезнью грыжа пищевода прочно обосновалась в списке распространенных заболеваний пищеварительной системы. Опасность патологии кроется в том, что часто она протекает бессимптомно, и об аномалии пациент узнает, когда уже имеются серьезные осложнения, в частности, снижение тонуса кардиального сфинктера.

Механизм возникновения

Заболевание проявляется смещением начального абдоминального отдела пищевода в грудную полость через диафрагмальное отверстие пищеварительной мышечной трубки и зачастую имеет хронический рецидивирующий характер.

Сфинктер (кардия), представляющий собой обратный клапан, который разграничивает полость желудка и пищевод, предотвращает забрасывание слабощелочного желудочного секрета в пищевод. Прежде чем быть обработанным желудочным соком и дуоденальным содержимым, пищевой комок продвигается по пищеварительному каналу.

Этому способствует так называемый угол Гиса — острый угол впадения пищевода в желудок.

Фиксацию дистального отдела пищевода обеспечивает диафрагмально-эзофагеальная связка, препятствующая смещению кардиального отдела желудка в грудную полость в момент продольного сокращения желудочных стенок.

Сам пищевод удерживается в нормальном положении благодаря поддиафрагмальной жировой прослойке и естественной локализации органов брюшины.

Брюшную и грудную полости разделяет диафрагма, состоящая из мышечных волокон, фиброзной ткани и имеющая форму купола.

Сквозь отверстие этой мышечной перегородки проходят пищеводная трубка, кровеносные сосуды и нервные волокна. Левая часть диафрагмы имеет отверстие, соответствующее диаметру пищевода.

При неблагоприятных условиях отверстие пищевода становится больше, связочный аппарат, поддерживающий пищеводную трубку и желудок, ослабляется и растягивается, в результате чего при прохождении нижнего отдела пищевода и верхушки желудка в грудную полость образуется грыжевое выпячивание (хиатальная грыжа).

Причины патологии

По статистике, заболеванию наиболее подвержены женщины преклонного возраста. Патологическое нарушение может быть как приобретенного, так и врожденного характера, но, как правило, оно дает о себе знать спустя несколько лет жизни. Если в ходе диагностической процедуры была обнаружена грыжа пищевода, возможно, имеются следующие нарушения, спровоцировавшие ее развитие:

  • укороченная пищеводная трубка — анатомическая особенность врожденного характера, выражающаяся в близком расположении желудка к диафрагме;
  • ослабленный в результате естественного износа связочный аппарат;
  • стремительное снижение индекса массы тела, которое привело к моментальному рассасыванию жировой прослойки, находящейся под диафрагмой;
  • асцит — патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости;
  • изменение взаиморасположения внутренних органов брюшины вследствие беременности двойней, поднятия тяжестей, тяжелого физического труда;
  • повреждение стенок пищевода агрессивными веществами или чересчур горячей пищей;
  • хронические заболевания, нарушающие моторику органов пищеварения;
  • плохое функционирование печени;
  • осложнение после операции на пищеводе;
  • сильный длительный кашель, частая рвота, хронические запоры;
  • высокое внутрибрюшное давление, особенно если оно приобрело непроходящий характер.

Формы заболевания

Патологию крайне затруднительно выявить без эндоскопического обследования, поскольку существует несколько видов хиатальной грыжи. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, учитывающая анатомические особенности патологического образования, включает в себя следующие формы:

  1. Аксиальную. Также ее еще называют скользящей или плавающей грыжей пищевода. Симптомами обычно выступают изжога и ощущение горечи во рту. При такой патологии пищеводное мышечное кольцо расположено выше своего привычного места, что нарушает нормальное соотношение пищевода и желудка.
  2. Параэзофагеальную. Характеризуется тем, что кардия желудка и нижний сегмент пищеводной трубки остаются на своих местах, а верхняя треть желудочного дна и большая кривизна проникают в грудную полость сквозь увеличенное отверстие диафрагмы и располагаются в ней вблизи грудного отдела пищевода.
  3. Укороченный пищевод. Будучи врожденной аномалией, нередко сочетается с аксиальной грыжей.

Симптоматическая картина

На начальной стадии грыжа трубчатой части пищеварительного канала, как правило, имеет блеклую симптоматику, в связи с этим человек не ощущает никакого подозрительного дискомфорта. Типичными признаками грыжи пищевода являются:

  1. Болевой синдром. Самый часто встречающийся симптом болезни. Болевые ощущения возникают внезапно и охватывают область за грудиной, а также левое подреберье. Боль значительно усиливается при резких движениях и физических нагрузках.
  2. Трудности с глотанием. Появляется ощущение инородного тела в горле. Попытка сглотнуть комок оборачивается болезненными ощущениями, отдающими за грудину.
  3. Охриплость голоса. Заброс желудочного сока в гортань и ротовую полость вызывает асептический ожог слизистой, что, в свою очередь, приводит к поражению голосовых связок и, как следствие, частичной потере голоса.
  4. Пассивное забрасывание маленьких частичек пищи из желудка в пищевод. Одновременно возникает отрыжка, сопровождающаяся кислым привкусом.
  5. Изжога. Больной жалуется на жжение за грудиной, возникающее как натощак, так и сразу после приема пищи.
  6. Чувство нехватки кислорода. Состояние приводит к зевоте, одышке, увеличению частоты дыхания, кашлю и сильному страху умереть.
  7. Непроизвольное судорожное сокращение диафрагмы, или попросту икота. Толчком к развитию длительной икоты служит раздражение ветвей блуждающего нерва.

Повышенное слюноотделение, особенно в ночное время.

Наибольшую угрозу таит в себе ущемление грыжи, так как существенно ухудшается циркуляция крови, возникает мышечный спазм, и пищевой комок застревает в пищеводной трубке.

Заподозрить ущемление ГПОД можно по следующим симптомам:

  • внезапное повышение температуры до критической отметки;
  • сильная боль по центру грудины и в области солнечного сплетения, которая усиливается при нажатии на живот;
  • снижение уровня гемоглобина, вызванное сильным внутренним кровотечением;
  • расстройство пищеварительной функции — приступы тошноты, рвоты, жидкий стул, запор.

Диагностические мероприятия

Приблизительно треть незначительных хиатальных грыж, протекающих без яркой клинической картины, выявляют случайно, когда человек обследуется по другому поводу.

Скрининговая диагностика грыжи пищевода включает в себя комплекс таких процедур, как:

  • контрастная рентгенография (с использованием бария) — позволяет детально рассмотреть контуры грыжевого мешка;
  • фиброгастродуоденоскопия — малоинвазивная эндоскопическая процедура, позволяющая изучить состояние верхнего отдела ЖКТ;
  • внутрижелудочная pH-метрия — тест для оценки кислотности желудка, необходим для выбора адекватной стратегии лечения.

Чтобы исключить наличие злокачественного новообразования, выполняют биопсию. Забор биоптата производят во время эндоскопического исследования.

Методы лечения

При малейшем подозрении на грыжу пищевода ни в коем случае нельзя затягивать с обследованием и последующей терапией, ведь всегда существует риск возникновения необратимых последствий, и тогда лечение окажется уже малоэффективным. На болезнь можно воздействовать как консервативными методами, так и с помощью оперативного вмешательства. К сожалению, первый вариант, как показывает практика, не дает стопроцентной гарантии излечения.

Консервативная терапия

Лечение аксиальных и параэзофагеальных грыж начинается с применения медикаментозных препаратов (таблетки, растворы), которые позволяют купировать неприятные симптомы. Для достижения устойчивой ремиссии следует начать прием лекарств, понижающих секреторную функцию желудка, то есть таких, что будут защищать слизистую оболочку пищевода от негативного влияния соляной кислоты.

В лечении хиатальных грыж с лучшей стороны зарекомендовали себя следующие группы препаратов:

  1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс, Ренни). Используют для нейтрализации соляной кислоты в желудке.
  2. Прокинетики (Мотилиум, Итомед, Суматриптан) Стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, тем самым обеспечивая стабильное перемещение пищевого комка по пищеводу.
  3. Блокаторы гистаминовых рецепторов (Роксатидин, Циметидин, Квамател). Угнетают продуцирование соляной кислоты в желудке.
  4. Ингибиторы протонной помпы (Омез, Париет, Нофлюкс). Оказывают точно такое же действие, что и блокаторы рецепторов гистамина, но отличаются малым количеством побочных эффектов.

Хирургическое вмешательство

Основная цель, которую преследует подобная операция — восстановление естественного анатомического соотношения в области пищеводной трубки, диафрагмы и желудка. Хирургическое вмешательство показано тем пациентам, у которых грыжа вызвала осложнения, требующие обязательной коррекции:

  • тяжелая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, не поддающаяся терапии медикаментами;
  • грыжевое образование внушительных размеров, особенно если оно затрудняет прохождение пищевого комка;
  • хиатальная грыжа, создающая высокую вероятность ущемления и сужения пищевода;
  • анатомическая деструкция нижнего пищеводного сфинктера;
  • замещение плоского эпителия слизистой оболочки пищевода цилиндрическим.

Операция противопоказана женщинам, вынашивающим ребенка, а также тем, у кого в анамнезе присутствуют сопутствующие заболевания — сахарный диабет, сердечная недостаточность, тромбофлебит, рак.

В стационарных условиях практикуют следующие виды операций:

  1. Операция Белси. Диафрагму соединяют с нижним отделом пищеводной трубки и сфинктера, а дно желудка подшивают непосредственно к самому пищеводу.
  2. Фундопликация по Ниссену. Суть операции заключается в том, что желудочное дно оборачивают вокруг трубчатой части пищеварительного канала, тем самым формируя мышечную манжетку, которая будет препятствовать забросу соляной кислоты в пищевод.
  3. Лапароскопия. Позволяет ушить грыжевый дефект, восстановить естественную анатомию верхней части пищеварительного тракта и сузить пищеводное отверстие.

Многочисленные отзывы свидетельствуют о том, что после проведенной операции вероятность рецидива минимальна.

Особая диета

Безусловно, диетическое питание является одним из ключевых моментов любой терапевтической модели, касающейся ГПОД. Консервативное лечение грыжи пищевода без соблюдения диеты теряет всякий смысл.

В рационе должны преобладать следующие продукты:

  • куриное филе и рыба (в вареном виде);
  • нежирные кисломолочные продукты;
  • отварные яйца;
  • каши;
  • супы-пюре.

Под запретом должны находиться продукты, раздражающие слизистую пищевода.

К ним относятся:

  • жареные, жирные и копченые блюда;
  • маринады и соления;
  • всякого рода специи;
  • кислые фрукты;
  • спиртосодержащие и газированные напитки.

Питание должно быть дробным и разделенным на небольшие порции.

Пища не должна оказывать агрессивное действие на стенки пищевода и провоцировать изжогу. Нельзя употреблять очень горячую и слишком холодную пищу.

Следует сказать, что полностью застраховать себя от появления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — задача не из легких. Тем не менее минимизировать риск её возникновения можно, придерживаясь здорового образа жизни и вовремя проводя лечение заболеваний пищеварительной системы.

Как
известно, в норме диафрагма отделяет
брюшную полость от грудной. Это
своеобразная преграда, имеющая несколько
отверстий, через которые проходят
сосуды, пищевод, нервы и т.д
. из грудной
полости в брюшную
. Пищеводное отверстие
диафрагмы и пищевод соединены очень
тонкой соединительнотканной мембраной,
которая герметично отграничивает
брюшную полость от грудной
. Давление в
брюшной полости выше, чем в грудной,
поэтому при наличии определенных
дополнительных условий происходит
растяжение этой мембраны, и абдоминальная
часть пищевода с частью кардиального
отдела желудка могут сместиться в
грудную полость, образуя диафрагмальную
грыжу.

Грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

– хроническое рецидивирующее заболевание,
связанное со смещение через пищеводное
отверстие диафрагмы в грудную полость
какого-либо органа брюшной полости,
чаще пищевода и желудка, а иногда и
петель кишечника.

Встречается
у 0,5 % всего взрослого населения, у 50 %
протекает бессимптомно.

ГПОД
возникает вследствие растяжения
соединительнотканной мембраны, которая
в норме герметично отграничивает грудную
полость от брюшной.

Причины
ГПОД
:

  • Чаще
    всего причинами ГПОД
    являются функциональные и анатомические
    нарушения структур, принимающих участие
    в фиксации пищевода и желудка в брюшной
    полости (врожденная слабость
    соединительнотканных структур,
    инволютивные процессы в связи с возрастом
    человека, у нетренированных,
    астенизированных людей). В соединительных
    структурах, укрепляющих пищевод в
    отверстии диафрагмы, происходят
    дистрофические изменения, они теряют
    эластичность, атрофируются
    .

  • Повышенное
    внутрибрюшное давление (тяжелый
    физический труд, ожирение, беременность,
    неукротимая рвота, сильный и упорный
    кашель, асцит, наличие в брюшной полости
    больших опухолей).

  • Заболевания
    пищевода и ЖКТ, вследствие которых
    происходит смещение пищевода кверху.
    При гипермоторных дискинезиях пищевода
    продольные его сокращения вызывают
    тракцию (подтягивание) пищевода кверху
    и могут привести к развитию ГПОД. При
    химических и термических язвах пищевода,
    пептической эзофагеальной язве,
    рефлюкс-эзофагите происходит укорочение
    пищевода в результате рубцово-воспалительного
    процесса и тракция его кверху (подтягивание
    в грудную полость) с развитием ГПОД.

Триада
Кастена

(ГПОД, хронический холецистит, язвенная
болезнь 12-перстной кишки) и триада
Сайнта

(ГПОД, хронический холецистит, дивертикулез
толстой кишки).

  • Нарушение
    режима питания, труда и отдыха.

  • Вредные
    привычки (курение и алкоголь).

Классификация
ГПОД

  1. В
    зависимости от анатомических особенностях
    ГПОД:

    1. Скользящая
      (аксиальная, осевая) грыжа – абдоминальная
      часть пищевода, кардия и фундальная
      часть желудка могут через расширенное
      пищеводной отверстие диафрагмы свободно
      проникать в грудную полость и возвращаться
      обратно в брюшную полость (при перемене
      положения тела);

    2. Параэзофагеальная
      грыжа – терминальная часть пищевода
      и кардия остаются под диафрагмой, но
      часть фундального отдела желудка
      проникает в грудную полость и
      располагается рядом с грудным отделом
      пищевода;

    3. Смешанный
      вариант грыжи – сочетание аксиальной
      и параэзофагеальной грыж.

  2. В
    зависимости от объема проникновения
    желудка в грудную полость:

ГПОД
I степени

– в грудной полости находится абдоминальный
отдел пищевода, а кардия – на уровне
диафрагмы, желудок прилежит к диафрагме;

ГПОД
II степени

в грудной полости располагается
абдоминальный отдел пищевода, а
непосредственно в области пищеводного
отдела диафрагмы – часть желудка;

ГПОД
III степени

– над диафрагмой находятся абдоминальный
отдел пищевода, кардия и часть желудка.

Клиническая
картина

Примерно
в 50 % случаев, как мы писали выше, ГПОД
может протекать бессимптомно. Симптомы
ГПОД идентичны проявлениям ГЭРБ, но
часто на первом плане могут быть симптомы,
характерные для заболевания сердца
(боли в области сердца, аритмии).

Особенности
болей при ГПОД:

  • чаще
    боль локализуется в подложечной области
    и распространяется по ходу пищевода,
    у 15–20
    % больных –
    в области сердца;

  • чаще
    появляются после еды, при физической
    нагрузке, наклонах вперед, в
    горизонтальном положении;

  • исчезают
    после отрыжки, икоты, рвоты, в вертикальном
    положении;

  • боли
    чаще всего умеренные, тупые, усиливаются
    при наклонах вперед.

При
грыже
пищеводного отверстия диафрагмы
часто нарушается механизм замыкания
кардии, в результате чего происходит
заброс желудочного содержимого в
пищевод. Отсюда и ощущения, которые
испытывает человек –
это прежде всего, изжога, отрыжка,
срыгивание пищей, боль за грудиной,
часто симулирующая сердечную боль.

Постоянный
заброс желудочного содержимого в пищевод
неизбежно приводит к хроническому
воспалению слизистой оболочки пищевода,
в результате чего возникает так называемый
пептический
эзофагит,
который в свою очередь может прогрессировать
вплоть до образования язв и рака пищевода
(если, конечно, его своевременно не
лечить).

Диагностика

Хотелось
бы особо подчеркнуть, что обнаружить
подобное состояние и поставить правильный
диагноз может только врач, используя
для этого современные методы обследования.
Основными
методами диагностики грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы
и сопутствующего ей эзофагита (воспаления
пищевода) являются рентгенологический,
эндоскопический, рН-метрия
и некоторые другие.

Рентгенологическое
исследование

Большая
фиксированная ГПОД имеет следующие
характерные
рентгенологические
признаки:

  • до
    приема контрастной массы в заднем
    средостении определяется скопление
    газа, которое окружено узкой полосой
    (стенка грыжевого мешка);

  • после
    приема бария сульфата определяется
    заполнение выпавшей в грудную полость
    части желудка;

  • наличие
    «зарубок» на контурах желудка.

Параэзофагеальная
ГПОД:

  • пищевод
    хорошо заполняется контрастной массой,
    далее контраст проходит мимо грыжи и
    достигает кардии, которая расположена
    на уровне пищеводного отверстия или
    под ним;

  • бариевая взвесь
    из желудка поступает в грыжу (часть
    желудка), т.е. из абдоминальной полости
    в грудную;

  • при
    ущемлении фундальной параэзофагеальной
    грыжи газовый пузырь в средостении
    резко увеличивается, на его фоне
    появляется горизонтальный уровень
    жидкого содержимого грыжи.

Эндоскопическое
исследование

При
эзофагоскопии (рис. 7.1) определяется
недостаточность кардии, хорошо видна
грыжевая полость, уменьшается расстояние
от передних резцов до кардии (менее
39–41
см).

а)
б)

Рис.
7.1.

Данные эндоскопического исследования:

а) грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы; б) пептический эзофагит

Осложнения
ГПОД:

  • Хронический
    гастрит и язва грыжевой части желудка;

  • Кровотечения
    и анемии;

  • Ущемление
    грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

  • Рефлюкс-эзофагит.

Лечение
ГПОД

Прежде
всего, необходимо еще раз подчеркнуть,
что лечение
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
и сопутствующих ей заболеваний может
быть начато только после всестороннего
обследования и консультации врача и
может быть как консервативным, так и
хирургическим (все зависит от степени
запущенности заболевания и возникших
осложнений).

Чтобы
добиться успеха в лечении грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы и
связанных с ней воспалительных заболеваний
пищевода необходимо прежде всего
отказаться от курения и употребления
алкоголя. Уменьшение массы тела также
играет далеко не последнюю роль
. Важным
является исключение условий, вызывающих
повышение внутрибрюшного давления
(переедание, запоры, тугие пояса и
корсеты, тяжелый физический труд и
занятия спортом, связанные с большими
нагрузками и наклонами туловища)
.

Немаловажное
значение имеет и диета,
допускающая употребление только вареной
пищи небольшими порциями не менее 4 раз
в день. Запрещается употребление животных
жиров, томатов, цитрусовых, шоколада,
кофе, свежего хлеба, капусты, гороха,
газированных напитков, а также острых
и пряных продуктов
. Ужин должен быть
легким и не позднее чем за 2–3
часа до сна. После приема пищи полезно
находится в вертикальном положении.
Как правило, к вышеперечисленным общим
мерам добавляется медикаментозное
лечение, направленное на снижение
кислотности желудочного сока и
нормализацию моторно-эвакуаторной
функции желудка
.

При
неэффективности всех перечисленных
лечебных воздействий и прогрессировании
заболевания может быть назначено
хирургическое
лечение.