Коронарное кровообращение: левая и правая артерии


» — «.

:


,

.

,
, ,
— , .
, 10-11 .

, , ,
() (),
.

.

,
,

.

,
;
, ,
2/3 .

.

.

,
1-2 .
.

( 0,5-2 ) , , ,
, , ,

.

,
. ,
.

.

,
, , ,

.

1-2 ,
, ,
;
.

: , .

,
.

.

, , 1/2 2/3

.

, 1/2-1/3 ,
. , -,
.

, ,

,
,

.

, ,
, ,
.

.

, ,

.

:

) ,
;

) ;

) -.

.
. , -,
,

.

, c

,
. ,
— ,

.

,
. , ,

.

10-20% ,
. ,
.
.

()

— WPW , AV — , ,

— , —
,

Описанные
особенности строения сердца обусловливают
особенности его сосудов, образующих
как бы отдельный круг кровообращения
— сердечный (третий круг).

Артерии
сердца — аа. coronariae dextra еt sinistra, венечные
артерии, правая и левая, начинаются от
bulbus aortae ниже верхних краев полулунных
клапанов. Поэтому во время систолы вход
в венечные артерии прикрывается
клапанами, а сами артерии сжимаются
сокращенной мышцей сердца
. Вследствие
этого во время систолы кровоснабжение
сердца уменьшается: кровь в венечные
артерии поступает во время диастолы,
когда входные отверстия этих артерий,
находящиеся в устье аорты, не закрываются
полулунными клапанами.

Правая
венечная артерия, а. coronaria dextra, выходит
из аорты соответственно правой полулунной
заслонке и ложится между аортой и ушком
правого предсердия, кнаружи от которого
она огибает правый край сердца по
венечной борозде и переходит на его
заднюю поверхность
. Здесь она продолжается
в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis
posterior
. Последняя спускается по задней
межжелудочковой борозде до верхушки
сердца, где анастомозирует с ветвью
левой венечной артерии.

Ветви
правой венечной артерии васкуляризируют:
правое предсердие, часть передней стенки
и всю заднюю стенку правого желудочка,
небольшой участок задней стенки левого
желудочка, межпредсердную перегородку,
заднюю треть межжелудочковой перегородки,
сосочковые мышцы правого желудочка и
заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая
венечная артерия, а.coronaria sinistra, выйдя из
аорты у левой полулунной заслонки ее,
также ложится в венечную борозду кпереди
от левого предсердия. Между легочным
стволом и левым ушком она дает две ветви:
более тонкую переднюю, межжелудочковую,
ramus interventricularis anterior, и более крупную
левую, огибающую, ramus circumflexus.

Первая
спускается по передней межжелудочковой
борозде до верхушки сердца, где она
анастомозирует с ветвью правой венечной
артерии. Вторая, продолжая основной
ствол левой венечной артерии, огибает
по венечной борозде сердце с левой
стороны и также соединяется с правой
венечной артерией
. В результате по всей
венечной борозде образуется артериальное
кольцо, расположенное в горизонтальной
плоскости, от которого перпендикулярно
отходят ветви к сердцу
. Кольцо является
функциональным приспособлением для
коллатерального кровообращения сердца.
Ветви левой венечной артерии васкуляризируют
левое предсердие, всю переднюю стенку
и большую часть задней стенки левого
желудочка, часть передней стенки правого
желудочка, передние 2/3 межжелудочковой
перегородки и переднюю сосочквую мышцу
левого желудочка.

Наблюдаются
различные ваpианты развития венечных
артерий, вследствие чего имеются
различные соотношения бассейнов
кровоснабжения. С этой точки зрения
различают три формы кровоснабжения
сердца: равномерную с одинаковым
развитием обеих венечных артерий,
левовенечную и правовенечную
.

Кроме
венечных артерий, к сердцу подходят
«дополнитeльные» артерии от
бронхиальных артерий, от нижней
поверхности дуги аорты вблизи артериальной
связки, что важно учитывать, чтобы не
повредить их при операциях на легких и
пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение
сердца.

Внутриорганные
артерии сердца: от стволов венечных
артерий и их крупных ветвей соответственно
4 камерам сердца отходят ветви предсердий
(rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares), ветви
желудочков (rr
. ventriculares), перегородочные
ветви (rr. septales anteriores et posteriores). Проникнув
в толщу миокарда, они разветвляются
соответственно числу, расположению и
устройству слоев его: сначала в наружном
слое, затем в среднем (в желудочках) и,
наконец, во внутреннем, после чего
проникают в сосочковые мышцы (aа.
papillares) и даже в предсердно-желудочковые
клапаны. Внутримышечные артерии в каждом
слое следуют ходу мышечных пучков и
анастомозируют во всех слоях и отделах
сердца.

Некоторые
из этих артерий имеют в своей стенке
сильно развитый слой непроизвольных
мышц, при сокращении которых происходит
полное замыкание просвета сосуда, отчего
эти артерии называют «замыкающими».
Временный спазм «замыкающих»
артерий может повлечь за собой прекращенние
тока крови к данному участку сердечной
мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Вены
сердца открываются не в полые вены, а
непосредственно в полость сердца.

Внутримышечные
вены находятся во всех слоях миокарда
и, сопровождая артерии, соответствуют
ходу мышечных пучков. Мелкие артерии
(до 3-го порядка) сопровождаются двойными
венами, крупные — одиночными
. Венозный
отток идет по трем путям: 1) в венечный
синус, 2) в передние вены сердца и 3) в
наименьшие вены, впадающие непосредственно
в правый отдел сердца
. В правой половине
сердца этих вен больше, чем в левой, в
связи с чем венечные вены более развиты
слева.

Преобладание
наименьших вен в стенках правого
желудочка при небольшом оттоке по
системе вен венечного синуса свидетельствует
о том, что они играют важную роль в
перераспределении венозной крови в
области сердца.

1.
Вены системы венечного синуса, sinus
coronarius cordis. Он является остатком левой
общей кардинальной вены и лежит в заднем
отделе венечной борозды сердца, между
левым предсердием и левым желудочком.
Своим правым, более толстым концом он
впадает в правое предсердие близ
перегородки между желудочками, между
заслонкой нижней полой вены и перегородкой
предсердия
. В sinus coronarius впадают следующие
вены:

a)
v. cordis magna, начавшись у верхушки сердца,
поднимает ее вдоль передней межжелудочковой
борозды сердца, поворачивает налево и,
обогнув левую сторону сердца, продолжается
в sinus coronarius;

б)
v. posterior ventriculi sinistri — один или несколько
венозных стволиков на задней поверхности
левого желудочка, впадающих в sinus
coronarius или в v
. cordis magna;

в)
v. obliqua atrii sinistri — небольшая ветвь,
располагающаяся на задней поверхности
левого предсердия (остаток зародышевой
v. cava superior sinistra); она начинается в складке
перикарда, заключающей соединительнотканный
тяж, plica venae cavae sinistrae, тоже представляющий
остаток левой полой вены;

г)
v. cordis media лежит в задней межжелудочковой
борозде сердца и, достигнув поперечной
борозды, впадает в sinus coronarius;

д)
v.cordis parva — тонкая ветвь, расположенная
в правой половине поперечной борозды
сердца и впадающая обычно в v. cordis media в
том месте, где эта вена достигает
поперечной борозды.

2.
Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, —
небольшие вены, находятся на передней
поверхности правого желудочка и впадают
непосредственно в полость правого
предсердия.

3.
Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, —
очень маленькие венозные стволы, не
появляются на поверхности сердца, а,
собравшись из капилляров, впадают прямо
в полости предсердий и в меньшей степени
желудочков.

Коронарное кровообращение — циркуляция крови по кровеносным сосудам миокарда. Сосуды, которые доставляют к миокарду насыщенную кислородом (артериальную) кровь, называются коронарными артериями. Сосуды, по которым от сердечной мышцы оттекает деоксигенированная (венозная) кровь, называются коронарными венами.

Коронарные артерии, располагающиеся на поверхности сердца, называются эпикардиальными. Эти артерии в норме способны к саморегуляции, обеспечивающей поддержание коронарного кровотока на уровне, соответствующем потребностям миокарда. Эти сравнительно узкие артерии обычно поражаются атеросклерозом и подвержены стенозу с развитием коронарной недостаточности. Коронарные артерии, располагающиеся глубоко в миокарде, называются субэндокардиальными.

Коронарные артерии относятся к «конечному кровотоку», являясь единственным источником кровоснабжения миокарда: избыточный кровоток крайне незначителен, в связи с чем стеноз этих сосудов может быть столь критичным.

Анатомия коронарных артерий[править | править код]

Анатомия кровоснабжения миокарда индивидуальна для каждого человека. Полная оценка анатомии коронарных артерий возможна лишь посредством коронарографии или коронарной КТ-ангиографии.

Различают два основных ствола коронарного кровоснабжения — правую (англ. RCA) и левую (англ. LCA) коронарные артерии. Обе этих артерии отходят от начального отдела (корня) аорты, непосредственно над аортальным клапаном. Левая коронарная артерия исходит из левого аортального синуса, правая — из правого.

Правая коронарная артерия является источником кровоснабжения большей части правого желудочка сердца, части сердечной перегородки и задней стенки левого желудочка сердца. Остальные отделы сердца снабжаются левой коронарной артерией.[1]

Левая коронарная артерия разделяется на две или три, реже четыре артерии, из которых наиболее клинически значимыми являются передняя нисходящая и огибающая ветви. Передняя нисходящая ветвь является непосредственным продолжением левой коронарной артерии и спускается к верхушке сердца. Огибающая ветвь отходит от левой коронарной артерии в её начале приблизительно под прямым углом, огибает сердце спереди назад, иногда достигая по задней стенке межжелудочковой борозды.

Варианты[править | править код]

В 4 % случаев имеется третья, задняя коронарная артерия. В редких случаях наблюдается единственная коронарная артерия, огибающая корень аорты.

Иногда отмечается удвоение коронарных артерий (коронарная артерия замещается двумя артериями, располагающимися параллельно друг другу).

Доминантность[править | править код]

Артерия, отдающая заднюю нисходящую артерию (англ. PDA, задняя межжелудочковая артерия)[2], определяет доминантность кровоснабжения миокарда.[3]

  • Если задняя нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии, говорится о правом типе доминантности кровоснабжения миокарда.
  • Если задняя нисходящая артерия отходит от огибающей артерии (англ. LCX, ветви левой коронарной артерии), говорится о левом типе доминантности кровоснабжения миокарда.
  • Ситуация кровоснабжения задней нисходящей артерии и правой, и огибающей коронарными артериями называется содоминантным кровоснабжением миокарда.

Приблизительно в 70 % случаев наблюдается правый тип доминантности, 20 % — содоминантность, 10 % — левый тип доминантности[3].

Доминантность отражает источник кровоснабжения артерии, питающей предсердно-желудочковый узел.

Физиология коронарного кровотока[править | править код]

Сердечный кровоток в состоянии покоя составляет 0,8 — 0,9 мл/г в мин (4 % общего сердечного выброса). При максимальной нагрузке коронарный кровоток может возрастать в 4 — 5 раз. Скорость коронарного кровотока определяется давлением в аорте, частотой сердечных сокращений, вегетативной иннервацией и, в наибольшей степени, метаболическими факторами.

Венозный отток[править | править код]

От миокарда кровь оттекает преимущественно (2/3 коронарной крови) в три вены сердца: большую, среднюю и малую. Сливаясь, они образуют венечный синус, открывающийся в правое предсердие. Остальная кровь оттекает по передним сердечным венам и тебезиевым венам.[1]

Примечания[править | править код]